PLAN :

NOURRISSON                                  

• situations à risque –  clinique    –  prise en charge et évolution

ENFANT                                           

• Prévalence –  Psychopathologie   –  Facteurs favorisants  –  Clinique  -Diagnostic différentiel
• Evolution –  Traitement  –  Prévention

ADOLESCENT                                 

• Epidémiologie –  Notions psycho-dynamiques de l’adolescence   –  Aspects cliniques
• Ethiopathogénie de la dépression – Evolution    –  Aspects thérapeutiques

TROUBLE BIPOLAIRE                   

CRISE SUICIDAIRE                        

LA DEPRESSION DU NOURRISSON

1) – Introduction

La dépression anaclitique décrite par SPITZ en 1946 correspond à un tableau clinique survenant au décours d’une séparation brutale avec la mère.

La dépression du nourrisson s’origine le plus souvent dans un trouble des interactions précoces, celles-ci n’étant plus propices à un bon développement psychomoteur. Les interactions précoces peuvent être altérées en cas de séparation précoce et prolongée de la mère (institutionnalisme et hospitalisme), en cas de maltraitance, ou encore de pathologie maternelle (dépression maternelle, psychose maternelle) ou de trouble de l’enfant empêchant tout investissement positif de la relation par la mère. On peut aussi ajouter un milieu familial peu soutenant pour la mère ainsi qu’un contexte social défavorable qui va marquer indirectement la relation mère-enfant.

Toute dépression à cet âge de la vie constituera une fragilité et une sensibilité plus importante pour développer des dépressions ultérieures. ++++

2) – Clinique

Tableau clinique : Chez le nourrisson a été décrit, dès 1946, un état qui « chez l’adulte évoquerait une dépression » (SPITZ). Cet état d’apathie massive avec refus de contact et indifférence à l’entourage survenant dans des conditions particulières est encore d’actualité. Si le tableau clinique est rarement aussi complet que celui qui a pu être repéré dans certaines situations catastrophiques récentes (guerres, génocides…), il n’est pas rare de le retrouver avec des variations en fonction de l’âge, de la sévérité et de l’ancienneté des troubles.

Ce tableau de la dépression du nourrisson s’organise autour des symptômes suivants :

• un comportement du bébé sans pleurs ni larmes (atonie thymique) ;
• une mimique pauvre, des conduites répétées et monotones, un affaiblissement des réponses aux sollicitations (inertie motrice) ;
• une pauvreté interactive, une altération de la communication qui est amplifiée par le désarroi de l’entourage face à ce bébé qui ne répond pas. La vigilance apparente contraste avec la lenteur gestuelle et corporelle (repli interactif).

A cette triade s’ajoute la désorganisation psychosomatique en rupture avec le développement antérieur du bébé : troubles des conduites alimentaires, arrêt de croissance, retard du développement psychomoteur, troubles du sommeil, troubles du transit.

Cette dépression du nourrisson est attribuée le plus souvent à la rupture des liens d’attachement, spécialement avec la mère à la suite d’expériences de séparation ou de perte. La pauvreté de l’interaction, l’absence ou le peu d’harmonisation affective lorsqu’ils se prolongent, sont tout à fait préjudiciables pour l’évolution du bébé. Cette situation peut se voir lorsque la mère, pour des raisons diverses, est rendue indisponible pour son bébé.

Dans d’autres cas, des conditions somatiques semblent être au moins partiellement en cause, notamment la douleur physique (souvent méconnue chez le bébé), certaines infections, des troubles nutritionnels, des complications périnatales.

Ces circonstances d’apparition parfois inapparentes ou insuffisamment repérées, doivent être recherchées dans un but de prévention.

Ces manifestations à la fois comportementales et somatiques traduisent la détresse du bébé face à ces ruptures. Il exprime par là, dans la relation avec son entourage et en particulier la mère, à la fois sa souffrance et un essai d’adaptation à une situation traumatique qui a désorganisé les interactions précoces.

Diagnostic différentiel : le principal est les troubles autistiques :

• dans la dépression on décrit un bébé initialement sollicitant par ses comportements, l’entourage avant de se replier sur lui-même, dans un second temps, faute de réponse adaptée du milieu, ou dans les suites d’un événement de vie à caractère traumatique (séparation de quelques jours/semaines avec ses parents ou sa mère, par exemple).

• Dans les TED, il semble que les particularités interactives et relationnelles du nouveau-né et du nourrisson rendent les interactions problématiques et soient dès le début/ou dans un second temps (cf  l’autisme) cause de malaise pour la mère et l’entourage.

3) – Prise en charge et évolution

Les troubles qui se rattachent à la dépression chez le bébé mettent en jeu le devenir de son rapport à l’autre. Confronté à la défaillance de la fonction parentale de sa mère ou de ses substituts et à l’absence de la parole d’un tiers qui donne sens à cette situation, le bébé s’engage dans une série de manifestations psychomotrices qui témoignent de la souffrance psychique du nourrisson et ont une fonction d’appel pour l’entourage. Si ces tentatives sont reconnues et reçoivent une réponse, la situation peut avoir une issue favorable. La référence paternelle joue ici un rôle décisif par le soutien apporté à la mère pour qu’elle réinvestisse sa fonction parentale et/ou en se substituant à la mère défaillante dans sa fonction parentale. Si l’environnement du bébé ne s’améliore pas, la porte est ouverte à l’aggravation de sa désorganisation et à un épuisement progressif car il investit une grande énergie pour mobiliser ses partenaires parentaux pour obtenir des interactions adaptés. Au fil du temps, on pourra voir survenir des troubles somatiques avec sensibilité aux infections, un retard staturo-pondéral, des altérations du développement avec apparition d’un retard psychomoteur, des apprentissages et de la communication, des pathologies psychosomatiques, et à terme, des troubles de la personnalité.

L’intervention thérapeutique visera donc à prendre en charge la dyade mère-bébé. Pour les modalités nous renvoyons au chapitre suivant. On doit cependant souligner qu’il n’existe aucune étude longitudinale prospective qui apporte des informations sur les conséquences de la dépression du nourrisson à moyen et à long terme.

Toute dépression du nourrisson semble cependant constituer une vulnérabilité favorisant la survenue de dépressions ultérieures, et pourra aussi favoriser la survenue de  TDAH, voire de troubles graves de la personnalité.

                                      LA DEPRESSION DE L’ENFANT

1) – Prévalence

Concept relativement récent, la dépression de l’enfant intéresse les professionnels de la petite enfance que depuis une trentaine d’année. Le concept est d’autant plus délicat que tout enfant va passer au cours de son évolution par des moments dépressifs non pathologiques. Faire la différence entre ces variations de la normale et un authentique épisode dépressif représente un enjeu majeur.

Prévalence variable selon les études et les critères pris en compte. Elle peut être estimée à 1 p.100 pour la population des 6-12 ans. La dépression de l’enfant est donc assez rare. Mais ces études portent plus volontiers sur la dépression majeure. Si on souhaite aussi y inclure les dépressions mineures, la prévalence peut être estimée à 2 p.100. Retenons que certaines études ont montré que les signes de dépression de l’enfant sont souvent sous-estimés.

2) – Psychopathologie

La tristesse n’est pas l’épisode dépressif mais représente une réaction émotionnelle dont tout enfant fait un jour ou l’autre l’expérience.

La dépression de l’enfant sur un plan psychopathologique serait réactionnelle à une perte ou une séparation (rupture de liens d’attachement), entraînant alors une situation de deuil : l’expérience de perte, quand elle n’est pas surmontée par un travail de deuil conduit à la dépression (parallèle deuil-dépression fait par Freud dans « Deuil et mélancolie »).

L’épisode dépressif chez l’enfant survient sur une personnalité en voie de constitution, dans une interrelation étroite avec son environnement. Sa place doit être appréciée au regard de cette dynamique évolutive décisive et le terme d’organisation n’implique pas l’idée d’une structure figée :

• Certaines dépressions surviennent chez des enfants qui ne présentent pas de perturbations notables de la personnalité. Deux éventualités s’observent :
• soit l’humeur dépressive correspond à des phases de remaniement interne en fonction des étapes du développement (moments dépressifs) préférentiellement à l’âge de 3-4 ans, ou lors de l’entrée dans la puberté (morosité de l’adolescent) ; il ne s’agit PAS d’un épisode dépressif majeure ;
• soit il existe un facteur déclenchant externe en rapport avec une perte réelle ou symbolique (dépression réactionnelle).

Dans un cas comme dans l’autre, le retour à la normale est rapide, aidé parfois par des mesures simples (conseils aux parents, modifications de la dynamique interactive suite à des interprétations données aux parents); l’enfant dispose de capacités à vivre la dépression sans dommage grave. Il peut faire face à la perte, grâce à des mouvements adaptatifs étayés par l’entourage attentif et bienveillant et faire appel à son entourage par ses symptômes. Ceci étant, certaines dépressions réactionnelles, de par leur intensité d’emblée ou en raison de leur maintien, peuvent nécessiter des interventions plus complexes en rapport avec l’ampleur du bouleversement psychique qu’elles ont induites et des risques de séquelles psychiques à terme..

• Les épisodes dépressifs sont très fréquents chez les enfants présentant une pathologie limite. Les traits caractéristiques de cette pathologie associent un retard de développement affectif, une vulnérabilité à toute séparation ou perte, des angoisses d’abandon, une incapacité à recevoir une aide et des conduites de dépendance massives. C’est dans ce type de pathologie que l’épisode dépressif a le plus grand potentiel évolutif. Chez ces enfants, aux capacités d’adaptation très précaires et qui ne parviennent pas à élaborer mentalement leurs conflits, l’épisode dépressif peut conduire à des passages à l’acte ou à l’enlisement dans une sidération ou un vide mental. A l’inverse il peut aussi être l’occasion d’un remaniement de toute la problématique d’abandon et de détresse narcissique de ces enfants. Son évolution est en grande partie conditionnée par la précocité des mesures d’aides multi-dimensionnelles et leur valeur de restauration.

• L’épisode dépressif peut apparaître chez un enfant présentant une organisation névrotique de la personnalité. Dans ce cas, en raison de ses conflits internes, il ne parvient plus à trouver de réponse adaptée en lui-même et dans son entourage. Il est confronté à une menace de perte d’amour et d’estime de soi. Cette souffrance se traduit alors par une inhibition, avec un désinvestissement général des activités, ou par des ruminations douloureuses avec malaise corporel et recherche inconsciente de punition.

• Les épisodes dépressifs dans le cadre des psychoses [1]1 sont rares.

L’humeur dépressive peut alterner rapidement avec des phases d’excitation qui dissimulent mal la souffrance sous-jacente (psychose dysthymique) ; Il n’existe cependant pas de consensus autour du trouble bipolaire chez l’enfant (même si 20 à 40 % des troubles bipolaires semblent commencer avant 13 ans). Le risque évolutif majeur est l’apparition de troubles sévères de la personnalité à l’âge adulte.

En conclusion, l’épisode dépressif occupe une place centrale dans la dynamique du développement de l’enfant. La personnalité sous-jacente de celui-ci lui donne un potentiel évolutif variable. Plus que l’intensité de l’épisode dépressif, c’est la possibilité qu’aura l’enfant de l’élaborer et de le surmonter qui jouera un rôle déterminant sur son devenir. Cette capacité est elle-même étroitement dépendante des aides qui lui seront fournies. Le risque de ne pas être soutenu est particulièrement important pour les enfants qui manifestent leur souffrance par le silence et l’inhibition.

3) – Facteurs favorisants

Dépression de l’enfant et événements de vie :

• Evénements stressants touchant l’enfant ou les parents : maladie aiguë, traumatisme, difficultés socio-économiques, conflits familiaux…
• Toute perte ou séparation, même si elle peut paraître banale à l’adulte, peut favoriser la survenue d’un état dépressif chez l’enfant :
  • Evénements réels : décès d’un proche, séparation brutale (divorce, hospitalisation, placement, perte d’un animal familier, déménagement…)
  • Perte relationnelle : parents moins disponibles psychiquement, qui sont envahis par un deuil, une dépression +++ (surtout dépression maternelle), un conflit…
  • Bien souvent les effets de la perte dans la réalité et au niveau de la relation se conjuguent.

Dépression de l’enfant et environnement familial :

• L’existence de dépression chez les parents augmente le risque de survenue de dépression chez l’enfant. On parle alors de vulnérabilité familiale.
• Dépression anaclitique et carences affectives : un nourrisson carencé sur le plan affectif se déprime. Des antécédents de dépression anaclitique du nourrisson constituent une fragilité à la dépression pour l’enfant face aux différents évènements ultérieurs de vie. De plus les enfants carencés, même indemnes d’antécédents de dépression anaclitique, se construisent une image dévalorisée d’eux-mêmes, et cette fragilité narcissique les prédisposera à la dépression.
• Certains comportements éducatifs (excès de punitions, d’autorité, d’emprise) semblent pouvoir jouer un rôle dans la survenue de dépressions chez l’enfant.
• Maltraitance (source de faible estime de soi et de fragilité narcissique).
• La monoparentalité serait impliquée dans la persistance des troubles plus que dans leur apparition.

Dépression de l’enfant et maladie chronique :

Plus que l’atteinte somatique en soi, seraient impliqués dans l’apparition d’un état dépressif la durée de l’affection, la douleur chronique (+++), certains traitements, les réactions de l’entourage, et indirectement les situations de séparation qu’elle entraîne.

Dépression de l’enfant et sexe :

On ne retrouve pas de différence significative entre garçon et filles jusqu’à la puberté, les adolescentes devenant plus nombreuses à être déprimées que les adolescents.

Dépression de l’enfant et scolarité :

Les symptômes de la dépression vont s’exprimer de façon importante à l’école : tout fléchissement des notes ou toute cassure dans le rendement scolaire et le comportement sera à rechercher ! En retour, le cadre scolaire avec ses exigences peut être aussi à l’origine du vécu dépressif de l’enfant, en tout cas, peut aggraver le vécu lié à l’épisode dépressif.

4) – Clinique

La dépression de l’enfant peut s’exprimer par un tableau clinique rappelant celui de l’adulte avec la tristesse de l’humeur comme élément diagnostique central. Mais la dépression de l’enfant prendra plus volontiers des formes moins caractéristiques, plus variées voire trompeuses, et ce d’autant plus que l’enfant sera jeune : on parle alors de dépression masquée.

Il n’existe pas de signe pathognomonique de la dépression de l’enfant. Pratiquement toute la sémiologie psychiatrique infantile peut être décrite à propos de l’enfant dépressif. Ce qui sera le plus caractéristique c’est la notion de changement marqué par rapport au comportement  et au mode relationnel antérieurs, l’association de certains signes et leur persistance dans le temps, le discours de l’enfant et ses dessins qui peuvent donner des éléments en rapport avec la souffrance de l’enfant…

Le signes cliniques les plus souvent rencontrés dans l’épisode dépressif sont :

• Le changement: rupture avec le comportement antérieur, brutale ou progressive.
• Ralentissement psychomoteur: inhibition motrice, visage peu expressif, peu mobile, lenteur, inertie, repli sur soi. On y retrouve aussi une sidération psychique avec une difficulté à penser et à se concentrer (difficultés d’attention+++ : « Je comprends rien » – et trouble de la mémoire : « Je sais pas, j’m’en rappelle pas »)
• Instabilité psychomotrice (impulsivité, déficit de l’attention et hyperkinésie), agitation ou excitation.
• Irritabilité+++: colère, opposition, intolérance à la frustration.
• Anhédonie : diminution ou perte des intérêts habituels (« Je m’en fous » – « J’en ai rien à faire »), passivité (« J’ai envie de rien »).
• Humeur dépressive : tristesse, sentiment de désespoir (« Je n’y arrive pas, c’est trop dur »), vécu douloureux.
• Diminution de l’estime de soi : thématique de l’échec (« Je suis nul »), sentiment d’impuissance (« J’y arrive pas »), sentiment de perte d’amour (« Mes parents ne m’aiment pas »- « Personne ne m’aime »), doute.
• Sentiment de culpabilité : honte (« Je suis méchant » – « C’est de ma faute »- « J’ai honte »).
• Troubles du sommeil: difficultés d’endormissement, opposition au coucher, cauchemars, réveils nocturne, réveils précoces avec difficultés de ré-endormissement.
• Troubles de l’appétit: anorexie-boulimie.
• Plaintes somatiques : « j’ai mal au ventre, j’ai mal à la tête ».
• Troubles anxieux: peur de l’avenir, plaintes somatiques, troubles de l’endormissement et cauchemars. On peut voir aussi des phobies (phobie sociale, phobie scolaire…), des troubles obsessionnels et compulsifs (TOC) et des attaques de paniques.
• Idées de mort ou de suicide: On retiendra cependant que le passage à l’acte suicidaire reste rare chez l’enfant déprimé de 6-12 ans même s’il semble que les idées de suicide sont sous-estimées.

Dans certains cas l’épisode dépressif n’est pas reconnu ou est dénié par l’entourage. C’est le cas quand la sémiologie est peu marquée et l’enfant va alors présenter des troubles durables. L’humeur dépressive, le vécu douloureux, le sentiment de dévalorisation semblent avec le temps passer au second plan, au profit de signes plus bruyants : agitation, irritabilité, opposition, passages à l’acte, échec scolaire. Il devient alors encore plus difficile de repérer la dépression sous-jacente (dépression masquée).

5) – Diagnostic différentiel

• Douleurs chroniques

Les douleurs chroniques peuvent être à l’origine de syndromes dépressifs. Il faut alors prendre en charge au mieux ces douleurs et leur cause.

• Autisme (repli autistique) et TED

Le diagnostic différentiel se pose essentiellement chez les plus petits. Il s’agira de différencier un syndrome de repli autistique et la symptomatologie négative de la dépression qui est aspécifique. Dans certaines dépressions majeures, on peut avoir une atteinte des capacités relationnelles et des compétences sociales classiquement plus déficitaires dans l’autisme et les troubles envahissants du développement. Il est essentiel de rechercher une cassure dans l’histoire des symptômes du jeune patient, cassure évoquant alors la dépression. ATTENTION : les autistes et enfants atteints de TED peuvent développer un syndrome dépressif entravant encore davantage leurs capacités de communications.

• Hyperactivité

L’enfant déprimé peut présenter un tableau d’instabilité psychomotrice. Des défenses maniaques viennent alors empêcher l’effondrement dépressif. De plus, les enfants atteints de TDAH peuvent se déprimer, se construisant une image dévalorisante d’eux-mêmes devant leurs échecs et les remarques désobligeantes de leur entourage. Le diagnostic est souvent difficile, d’autant que la comorbidité parait importante. L’épreuve thérapeutique souvent tranchera dans les cas les plus litigieux, tout comme l’évolution.

• Trouble anxieux

(refus scolaire, troubles alimentaires, troubles du sommeil, plaintes somatiques…). Ils peuvent être une forme de dépression masquée. Mais la dépression grèvera le plus souvent les différents champs de la vie de l’enfant en ayant des répercussions morbides dans le champ affectif, scolaire, somatique (troubles du sommeil, troubles de l’appétit, céphalées, maux de ventre, vomissements…) ludique (activités extrascolaires) et relationnel. Les troubles anxieux quand ils sont isolés seront moins invalidants. Cependant la comorbidité est très importante.

6) – Evolution

Elle dépend étroitement des réactions de l’environnement, et de l’organisation sous-jacente de la personnalité, ainsi que de la précocité et de la qualité des mesures d’aides pluridimensionnelles mises en place.

Certains moments dépressifs doivent être compris comme des événements structurants quand ils peuvent être dépassés grâce aux ressources de l’enfant et à l’ajustement de la réponse de l’entourage familial aidé parfois par un tiers.

Lors d’une chronicisation de la dépression, une évolution est possible vers des complications à type de troubles anxieux, troubles du comportement de type troubles oppositionnels avec provocation (TOP), caractériels, voire délinquance, désinsertion progressive notamment scolaire. Comme dans un cercle vicieux ces troubles viennent entretenir la dépression.

L’apparition d’une dépression majeure chez un enfant ou un jeune adolescent peut être le premier épisode (reconnu) de troubles bipolaires  (20 à 40 % des troubles bipolaires débuteraient avant 13 ans) : il s’agit d’être attentif aux antécédents familiaux de dépression, de troubles bipolaires (existence de traitement dans la famille par Lithium ou Dépakote, Tégrétol ou Dépamide) de suicide, d’alcoolisme et de prises de toxiques.

Après la puberté, l’évolution de l’incidence de la dépression varie selon le sexe : la fréquence de la dépression devient plus élevée chez les filles que chez les garçons.

Le risque de récidive : les enfants qui ont présenté un état dépressif majeur sont plus exposés à un épisode dépressif ultérieur.

Suicide : le passage à l’acte suicidaire reste rare chez l’enfant déprimé de 6-12 ans même s’il semble que les idées de suicide sont sous-estimées.

7) – Traitement

Quelle que soit l’approche thérapeutique, l’une des conditions essentielles de réussite est l’alliance avec l’enfant et ses parents. Elle impliquera une information claire et adaptée à chaque situation, soutenante et évitant de majorer les mouvements de culpabilité.

Les consultations :

Le médecin traitant est le mieux placé et le plus accessible pour identifier les signes cliniques. L’écoute empathique et la reconnaissance de l’enfant en tant que sujet en souffrance sont déjà thérapeutiques.

Le spécialiste intervient sous la forme de consultations thérapeutiques, il précise le diagnostic et propose en concertation avec le médecin traitant les mesures thérapeutiques les plus adaptées.

Les aides psychosociales (quand l’environnement est lié à l’apparition  ou au maintien de la dépression) :

Guidance parentale, aménagements scolaires, aides sociales ou matérielles.

Les psychothérapies :

Les indications sont posées après avis spécialisé.

Psychothérapies individuelles, mère-enfant (pour les jeunes enfants), de groupe ou familiales (si la dynamique familiale peut être impliqué dans la genèse ou le maintien de la dépression : attitudes dévalorisantes, humiliations…).

Il peut s’agir de thérapies d’inspiration analytique, de thérapies cognitives et comportementales, ou encore de thérapies systémiques quand il s’agit d’intervenir à l’aide de thérapies familiales.

Les indications dépendront de la problématique sous-jacente de l’enfant et de la famille, les possibilités de mobilisation et de la demande d’aide de chacun, mais aussi malheureusement les moyens disponibles et leur accessibilité.

Les médicaments :

Une prescription d’antidépresseur chez l’enfant ne sera jamais envisagée en première intention et doit reposer sur une évaluation approfondie et spécialisée. Lorsqu’elle s’impose elle doit toujours s’inscrire dans un ensemble cohérent de mesures thérapeutiques associées.++++

Les indications reconnues de façon consensuelle :

• dépression sévère et durable, très invalidante sur le plan psychique,
• formes délirantes,
• suspicion forte d’un début de troubles bipolaires,
• anorexie mentale associée,
• fonctionnement psychosocial sérieusement entravé,
• échec d’autres moyens thérapeutiques adaptés et suffisamment prolongés.

Dans ces cas le recours à une hospitalisation peut s’avérer nécessaire.

Les IMAO ne sont pas prescrits chez l’enfant et l’adolescent. Les antidépresseurs utilisés en première intention, bien que n’ayant pas d’AMM dans la dépression de l’enfant (sauf la fluoxétine, PROZAC, à partir de 8 ans) sont les inhibiteurs du recaptage de la sérotonine (IRS) [Fluoxétine (PROZAC), Paroxétine (DEROXAT), Citalopram (SEROPRAM), Sertraline (ZOLOFT, AMM à partir de 6 ans pour les TOC] à une posologie adaptée au poids. La durée des traitements est de l’ordre de six à neuf mois, voire un an. Les trycycliques peuvent être prescrits [Clomipramine (ANAFRANIL), Amitriptyline (LAROXYL)…] mais bien qu’ayant l’AMM dans la dépression de l’enfant leurs effets secondaires sont nombreux et leur toxicité lors de prises massives est grande avec risque létal.

La suspicion forte d’une dépression inaugurant ou inscrite dans un trouble bipolaire doit conduire à la prescription de normothymique en première intention [Carbamazépine (TEGRETOL), Divalproate de sodium (DEPAKOTE), valpromide (DEPAMIDE)…].

Des anxiolytiques pourront être ajoutés si nécessaire. Cependant, l’intérêt des anxiolytiques n’a pas été prouvé chez l’enfant déprimé et l’abstention est préférable ; de même toute polychimiothérapie est à proscrire.

Le suivi thérapeutique devra évaluer l’observance et surveiller l’éfficacité du traitement et sa tolérance.

8) – Prévention

Chez le nourrisson : repérer et corriger les circonstances potentiellement favorisantes : situation de rupture et de discontinuité, souffrance maternelle, souffrance physique du bébé.

Chez l’enfant plus grand : prévention sur les risques de discontinuité, sur l’élaboration psychique des événements de vie, soutien à la parenté.

LA DEPRESSION DE L’ADOLESCENT

L’adolescence est une période de la vie où l’individu expérimente de façon physiologique et normale le deuil et la tristesse. Celle-ci ne doit donc pas être confondue avec la dépression. Cet état de fait rend alors le diagnostic de dépression plus compliqué à cet âge de la vie. L’enjeu est cependant de taille car une dépression non diagnostiquée à ce moment clé de la vie va avoir de lourdes conséquences sur les interactions sociales et sur l’équilibre familial. Le risque suicidaire est ici un risque majeur.

1) – Epidémiologie

Prévalence de 5 p.100 pour les épisodes dépressifs majeurs et 5 p.100 pour les dysthymies (versus 1 p.100 pour les deux troubles chez l’enfant). Ceci est à retenir comme ordre de grandeur plus que comme chiffre fiable. C’est une estimation au regard de la grande variabilité constatée entre les différentes études. Ce qui nous semble intéressant est ce rapport de 1 pour 5 entre l’enfance et l’adolescence.

Retenons aussi un changement du sexe-ratio qui est de 1 pour 1 à l’enfance et qui devient de 2 filles pour 1 garçon après la puberté.

Plusieurs auteurs ont constaté une augmentation en fin du XXème siècle de la dépression de l’adolescent due probablement à des raisons d’ordre sociologique (familles contemporaines).

2) – Notions psycho-dynamiques de l’adolescence

L’adolescence est une période sensible de la vie où l’individu n’est plus un enfant et n’est pas encore un adulte. Cette situation amène l’adolescent à se questionner sur son identité avec toutes les angoisses qu’une telle remise en question implique. S’il n’est plus un enfant c’est alors qu’il doit faire un deuil ; celui de l’identité infantile qu’il avait jusque-là, de ses relations privilégiées à ses parents, …

La maturité sexuelle de la puberté est au cœur de la problématique adolescente. Le corps est l’objet de transformations importantes et angoissantes pour le jeune. Les bouleversements sont physiques (hormonaux) mais aussi psychiques (pulsionnels). L’accessibilité à une génitalité change la donne des relations à l’autre et notamment des relations aux parents. En effet en accédant à la génitalité, la problématique œdipienne se réactualise, d’autant plus que les transformations corporelles (musculature du garçon, rondeurs de la fille) rendent hypothétiquement possible la réalisation sur le plan physique du fantasme oedipien.

Or la phase œdipienne (3ans-6ans) doit s’être résolue avec l’intériorisation de l’interdit de l’inceste qui va constituer les bases du surmoi, instance formée des interdits sociaux intériorisés, essentielle à la modulation des comportements du sujet. L’adolescent est donc pris entre le marteau et l’enclume, entre d’une part la poussée pulsionnelle liée à la puberté et la réactualisation de la problématique œdipienne et, d’autre part l’interdit de l’inceste venant constituer pour partie le surmoi de l’individu. Il en résulte un conflit qui va pousser l’adolescent à prendre des distances avec ses parents. Il va d’abord se replier sur lui-même (investissement narcissique de la libido) pour ensuite aller chercher à l’extérieur du cercle familial d’autres objets d’amour (les copains, les copines, …). Ce conflit entraîne des comportements agressifs à l’égard de l’entourage envers lequel l’adolescent est pris dans des mouvements ambivalents, avec une propension au passage à l’acte.

Après la phase œdipienne, entre 7 et 12 ans environ est décrite la phase de latence, phase essentielle à la mise en place d’acquis et de défenses psychiques nécessaires dans la gestion de la crise à venir qu’est l’adolescence. Or cette phase paraît moins étendue dans le temps, voire inexistante dans les familles contemporaines où la gestion de l’œdipe est plus compliquée, ce qui pourrait expliquer en partie la plus grande fréquence de la dépression de l’adolescent remarquée par les auteurs pour les dernières générations !

On comprend mieux alors que dans un tel contexte l’adolescence soit un âge à risque plus important de dépression et de passage à l’acte suicidaire.

3) – Aspects cliniques

La sémiologie est là aussi polymorphe et sensiblement différente de celle de l’adulte.

Le syndrome dépressif est distingué de l’humeur dépressive classique de l’adolescence. Celle-ci se caractérise par un sentiment d’ennui, de morosité, de désenchantement avec parfois une opposition et une irritabilité avec colères essentiellement dans le milieu familial, témoin des enjeux psychiques sous-jacents liés au travail psychique du processus de l’adolescence. Les notions psychodynamiques données précédemment, à la lumière des différents deuils, conflits et remises en causes, évoquent l’adolescent normal comme étant l’objet d’une menace

dépressive et de mouvements anxiodépressifs. Dans ces états cliniques classiques à la limite de la pathologie, il faut préciser qu’il n’y a pas de risque suicidaire particulier.

La demande de soin survient lorsque le seuil de tolérance du milieu est dépassé. Ce seuil est d’ailleurs plus facilement dépassé semble-t-il dans les modèles familiaux contemporains où l’on ne supporte que difficilement les conflits. Un travail essentiellement à base de guidance parentale sera à effectuer au cours de ces consultations de plus en plus fréquentes. Si le sentiment de tristesse perdure et interfère avec le milieu scolaire et les loisirs, il faudra alors réévaluer la situation et prévenir un authentique syndrome dépressif !

Le syndrome dépressif franc est notamment marqué par l’association de différents signes cliniques :

• Le trouble de l’humeur : la tristesse est constante, importante, parfois véritable douleur morale. Elle peut entraîner une irritabilité++++ qui peut pénaliser l’adolescent dans toutes ses activités et entraîner son rejet, aggravant alors le vécu dépressif. Sentiment de vide. L’adolescent aura souvent tendance à minimiser voire à dénier les troubles, ce qui nécessite de travailler une relation de confiance.
• Les troubles de la pensée : pensées pessimistes, culpabilité, sentiment d’infériorité. Ce sentiment de dévalorisation est volontiers « projeté » et attribué à l’environnement, responsable d’une vision négative de ce qui entoure l’adolescent (tout est nul : l’avenir, le monde et lui-même). Difficilement livrables par l’adolescent, ces pensées péjoratives seront systématiquement recherchées.
• Les troubles du comportement :
  • ralentissement psychomoteur avec une inhibition plus psychique que motrice affecte la pensée, la concentration et l’attention entraînant un fléchissement scolaire Les différentes activités de l’adolescent peuvent en pâtir (loisirs) paupérisant progressivement l’ensemble de son tissu social (isolement socio-affectif).
  • Conduites agressives et impulsives, gênantes au niveau social, d’allure psychopathique. Ces comportements peuvent évoluer vers des conduites délictueuses (vols, fugues, toxicomanies…).
• Les troubles anxieux: grande fréquence des troubles anxieux dans la dépression de l’enfant et de l’adolescent avec phobies sociales (importance de l’autodépréciation et peur du regard des autres), TOC (ultime tentative de reprise de contrôle et de maîtrise) et attaques de panique (désir d’évitement de la réalité). Rechercher des antécédents de traumatisme psychique. Quand ces troubles sont importants, on parlera de comorbidité (par exemple, dépression ET TOC).
• Les troubles somatiques :
  • Troubles du sommeil (insomnie d’endormissement, insomnie matinale, cauchemars et réveils nocturnes).
  • Troubles alimentaires avec alternance anorexie-boulimie, hautement culpabilisants et responsables de variations pondérales importantes (« yo-yo syndrome »).
  • Plaintes somatiques, fréquentes et pouvant évoluer vers des préoccupations d’allure dysmorphophobique (diagnostic différentiel : psychose).

4) – Ethiopathogénie de la dépression

Facteurs génétiques

Hérédité et trouble bipolaire : une relation bien établie (20 à 40 % des troubles bipolaires commenceraient avant 13 ans).

Concept de vulnérabilité génétique : la génétique seule ne peut expliquer la genèse de la dépression, il faut la rencontre d’un terrain (vulnérabilité) et de facteurs d’environnement (« stress »).

Facteurs environnementaux

• Les pertes ou menace de perte sont à rechercher :
  • Changement de lieu : déménagement, changement de collège…
  • Relation : déception sentimentale, conflit d’amitié…
  • Membre de la famille : décès, divorce…
  • Idéal : échec scolaire…
  • Illusion : illusion d’être aimé notamment…
• Les situations de maltraitance

Facteurs psychopathologiques

Affinités entre adolescence et dépression. L’histoire infantile est aussi à considérer car elle peut créer une « vulnérabilité à la perte » qui viendra compliquer l’autonomisation et aggraver le risque dépressif.

(Sur la fragilité de l’adolescent face à la dépression : cf. le chapitre sur les notions psycho-dynamiques de l’adolescence plus haut).

Facteurs sociologiques

Environnement social et familial insécurisant, valeurs véhiculées par les médias invitant l’adolescent à l’individualisme, à privilégier le paraître, qui banalisent la sexualité et aggravent ainsi le questionnement juvénile. (cf. nouvelles familles).

L’hypothèse d’un déterminisme multifactoriel dans la dépression est séduisante. Elle laisse entendre que des raisons variées et additionnées ont pu entraver les capacités de l’adolescent à mettre en place des stratégies antidépressives. Elle pose la question de l’existence d’un tempérament préétabli, qui pourrait évoluer vers un trouble morbide en fonction de l’environnement. Cette hypothèse plaide pour une approche thérapeutique à large spectre.

5) – Evolution

La durée moyenne d’un épisode dépressif majeur est de 8 mois. La survenue d’un épisode dépressif majeur à l’adolescence serait un facteur de risque pour l’apparition ultérieure de trouble de la personnalité.

Etre vigilant à trois situations :

• Risque de récidive: taux de récurrence de plus de 60 p.100 à l’age adulte. Facteur de mauvais pronostic : précocité du 1^er épisode, son intensité et l’association à d’autres pathologies.
• Evolution vers un trouble bipolaire: 20 à 40 p.100 des adolescents déprimés pourraient présenter un trouble bipolaire dans les 5 ans.
• Risque suicidaire: surviennent dans plus de 30 p.100 des cas. Les facteurs devant alerter le professionnel dans son évaluation du risque suicidaire sont :
  • Les antécédents de passage à l’acte suicidaire ++++;
  • Un scénario construit avec des moyens à disposition ++++;
  • Une comorbidité psychiatrique ;
  • Une insertion sociale précaire ;
  • Un état de santé médiocre ;
  • Des dysfonctionnements familiaux.+++

6) – Aspects thérapeutiques

• Traitement médicamenteux :
• La psychothérapie
• Psychothérapie individuelle d’inspiration analytique: Elle reste le traitement de choix (elle permet d’étayer un processus d’adolescence en difficulté) et s’appuie sur les éléments psycho-dynamiques vus plus haut. L’approche psychothérapeutique de l’adolescent nécessite un réaménagement du cadre, le thérapeute ne pouvant se permettre d’être trop attentiste et impassible ; il doit se montrer plus interventionniste au risque d’entraîner l’arrêt de l’adhésion du patient. Le rythme et la nature des rencontres dépendra des cas. La psychanalyse d’adolescent demeure exceptionnelle en France.
• Thérapies familiales : analytiques ou systémiques elles sont indiquées quand la famille joue un rôle important dans la genèse et l’entretien de la dépression. Permettent de favoriser l’ajustement de la famille aux particularités développementales de l’adolescent.
• Psychodrame: individuel ou groupal, indiqué quand l’inhibition est majeure. Attractif pour les adolescents qui fonctionnent d’abord dans l’agir.
• Thérapies cognitives: visent à identifier les schémas cognitifs non-conscients susceptibles d’influencer négativement le jugement que l’adolescent déprimé porte sur lui-même.

L’hospitalisation

Elle s’impose chaque fois qu’il existe un risque pour la sécurité psychique ou physique du patient. Elle permet une sédation rapide de la symptomatologie tout en permettant d’évaluer les modalités du fonctionnement personnel et familial. Devant les passages à l’acte et les provocations de certains jeunes les soignants sauront adopter une position de « fermeté bienveillante ».

Le soutien au milieu et la prise en compte des dimensions familiale, sociale et économique seront parfois nécessaires et impliqueront un travail de réseau.

LA CRISE SUICIDAIRE

La crise suicidaire ne se résume pas au passage à l’acte suicidaire mais désigne toute la période précédant le passage à l’acte, plus le passage à l’acte lui-même.

Au cours de la crise suicidaire, on peut dire que le sujet est aux prises avec une souffrance morale, croissante au fil du temps si elle ne bénéficie pas de prise en charge particulière ou d’une résolution des éléments pathogènes (stress affectifs comme professionnels).

Au fur et à mesure que cette souffrance morale croît, le domaine des possibles aux yeux du patient se restreint, les solutions de sortie de crise apparaissent moins nombreuses. A l’acmé de cette évolution, le patient ne voit plus comme solution pour arrêter de souffrir que le passage à l’acte suicidaire. Tout cela représente la crise suicidaire. Il s’agira alors pour le psychiatre d’évaluer l’intensité de cette souffrance morale afin d’évaluer le risque de passage à l’acte suicidaire et le prévenir.

Les éléments principaux d’évaluation de la crise suicidaire sont :

• La qualité de l’insertion affective du sujet : un sujet isolé sur le plan affectif sera plus à risque de passage à l’acte.
• La qualité de l’insertion professionnelle ou scolaire du sujet.
• L’intensité des idéations suicidaires : le patient est-il envahi par ces idées ou arrive-t-il à les mettre à distance.
• Les scénarii suicidaires sont-ils très élaborés (risque plus grand) ou vagues ? les moyens imaginés sont-ils létaux et disponibles (le patient imaginant se pendre et ayant la corde dans son garage est probablement plus à risque que la personne imaginant se tuer par arme à feu sans possibilité d’en avoir une) ?
• Les antécédents personnels de passage à l’acte suicidaire doivent faire craindre un plus grand risque de suicide.
• La présence de comorbidité psychiatrique alourdit le risque de passage à l’acte.
• La qualité de projection dans l’avenir est de bon pronostic quand elle est satisfaisante.

L’hospitalisation doit-être proposée aux patients à risque de passage à l’acte. L’hospitalisation va alors permettre de couper le patient de son milieu habituel où se situent le plus souvent les éléments de stress pathogènes alimentant sa détresse. Le patient va alors pouvoir entamer avec les soignants un travail visant à se reconstruire psychiquement et trouver des solutions de sortie de crise qu’il n’aurait pu élaborer sans aide. L’hospitalisation visera aussi à évaluer une comorbidité pouvant relever d’un traitement spécifique (délire sous-jacent, trouble de l’humeur, dépression, toxiques, etc.). Une évaluation du milieu du patient devra aussi être faite grâce notamment au travail de réseau (évaluation de la scolarité, du milieu familial) afin de pouvoir intervenir si besoin. Il est évident mais nécessaire de rappeler que l’hospitalisation doit être imposée si le patient refuse les soins et que le risque est manifeste. L’hospitalisation vise alors en urgence à protéger le patient et l’enjeu sera de travailler une alliance thérapeutique satisfaisante dont le pronostic final dépendra. Noter qu’il n’existe pas pour le patient mineur d’HSDT et que l’hospitalisation peut lui être imposée par ses parents, voire par une OPP (Ordonnance de Placement Provisoire) prononcée par le juge des enfants ou le procureur en cas d’impossibilité pour le milieu du patient d’accepter les soins et de pourvoir à sa sécurité.

L’hospitalisation va ainsi permettre une sédation, un apaisement de la crise, offrant au patient la possibilité de se projeter à nouveau dans l’avenir. Mais elle ne se suffit le plus souvent pas à elle-même et un suivi spécialisé est alors mis en place afin d’évaluer l’évolution, la tolérance et l’efficacité d’un éventuel traitement, évaluer le risque suicidaire et/ou de récidive du geste, évaluer l’alliance thérapeutique et l’observance du traitement.

Une fois le passage à l’acte réalisé, il s’agit de réévaluer le patient après un certain laps de temps, 24 à 48 h, car dans les suites immédiates du passage à l’acte, la tension morale ayant entraîné la tentative de suicide est moindre, comme si le passage à l’acte avait vidé le trop plein de souffrance morale. Mais celle-ci revient plus intense par la suite. Le risque d’une évaluation trop précoce est donc de sous-estimer le risque de récidive. On doit alors évaluer la critique du geste, la létalité du moyen utilisé (une tentative de pendaison, par arme à feu ou une défenestration sera le plus souvent gardée à l’hôpital alors qu’une intoxication médicamenteuse ne le sera pas forcément), le scénario mis en place (un patient attendant d’être seul et se barricadant chez lui, persuadé que personne ne viendra sonner à sa porte et allumant le gaz et un scénario où la détermination létale est grande ; a contrario, la personne attendant que son conjoint rentre du travail pour prendre devant lui des comprimés dans une relation de chantage affectif sera un scénario où la détermination létale peut être nulle). ATTENTION : le passage à l’acte chez l’hystérique et le dépendant affectif peut être fréquent mais n’est jamais à banaliser ; nombreux sont en effet les sujets n’ayant pas de réel désir de mourir au cours de leur passage à l’acte et qui y reste du fait d’un surdosage médicamenteux involontaire ou d’une sous-estimation du risque létal lié au moyen utilisé. La répétition du geste est en soi très préoccupante.

[1]1 Dans l’enfance, ce qui était sous le terme de psychose est maintenant sous les termes de TED, pour les troubles avant six ans ; ensuite c’est le problème des schizophrénies à début précoce qui remplacent ce que nous appelions les psychoses de la latence. Il ne faut plus utiliser le terme de psychose au sens descriptif quand on travaille avec la cim-10, mais il est possible de l’utiliser dans le registre de la psychopathologie.